A demência rapidamente progressiva (DRP) é aquela que evolui rapidamente, geralmente em período inferior a 2 anos, mais comumente em menos de 1 ano.

Considerando que muitas DRPs são passíveis de tratamento e reversão do quadro, o diagnóstico torna-se uma urgência médica.

A demência rapidamente progressiva pode ter etiologia neurodegenerativa, vascular, infecciosa, imunomediada, tóxi-metabólica, tumoral e psicogênica. O prognóstico depende da causa subjacente.

Entre as DRP, a doença por príon é a mais frequente. Veja a seguir um caso de demência rapidamente progressiva. 

Demência rapidamente progressiva: caso clínico

Um paciente de 69 anos, do sexo masculino, foi internado devido a quadro de declínio cognitivo rápido de início há 2 meses, associado a distúrbio visual, disartria, ataxia e disfagia. Até recentemente, ainda trabalhava como médico.

Na história médica pregressa apresentava hipertensão arterial sistêmica em uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina, enalapril e doença do refluxo gastroesofagiano, em uso de inibidor de bomba de próton, omeprazol. 

Não havia relato de distúrbio do humor ou déficit cognitivo prévio e vivia uma vida independente na comunidade até o início da moléstia atual.

O exame físico dos aparelhos cardiovascular, respiratório e digestivo não apresentava alterações. 

Na avaliação do sistema nervoso não apresentava déficits neurológicos focais, a força muscular estava preservada, porém com hiperreflexia global e presença de mioclonias. 

O rastreio cognitivo não foi realizado por pouca cooperação do paciente, assim como a avaliação do humor.

A rotina básica de sangue estava dentro da normalidade, incluindo VDRL e HIV. Exames de urina também eram inocentes.

O eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal regular, com intervalo QT dentro da normalidade. O ecocardiograma não apresentou déficits segmentares, comfração de ejeção de 66%.

A tomografia de crânio não apresentava lesões isquêmicas e/ou expansivas.

A tomografia de tórax e abdome foram normais.

A impressão diagnóstica foi de demência rapidamente progressiva a esclarecer, tendo sido solicitado interconsulta com a Neurologia.

Revisão da anamnese

• Sem história de cirurgias ou internações hospitalares
• História familiar sem relato de demências, doenças priônicas e/ou outras informações de importância
• Sem relato de viagens internacionais

O exame neurológico demonstrava:

• Paciente pouco cooperativo e hipervigil
• Hiperreflexia global
• Presença de mioclonias.
• Força muscular: sem alterações
• Nervos cranianos: sem alterações

Foram solicitados exames complementares adicionais:

• Rotina liquórica com estudo citoquímico e microbiológico: sem alterações
• Provas reumatológicas (C3, C4, CH50, FAN, FR, cANCA, pANCA, antiRo e anti La): negativas.
• Eletroencefalograma: atividade trifásica periódica.
• Ressonância nuclear de encéfalo: alterações na sequência FLAIR e difusão, nos núcleos caudados e dos putaminais

O paciente evoluiu com piora neurológica progressiva. Uma nova punção liquórica foi realizada para a pesquisa de proteína 14-3-3 que foi positiva (indicativa de destruição neuronal significativa e rápida).

O paciente evoluiu com mutismo, rigidez global e rebaixamento de sensório.

Diagnóstico final

O diagnóstico final foi de demência rapidamente progressiva – doença de Creutzfeldt-Jakob, foram então instituídas medidas paliativas e o paciente evoluiu para óbito cerca de um ano após o início dos sintomas.

A doença de Creutzfeldt-Jakob

Entre as doenças priônicas humanas, a doença de Creutzfeldt-Jakob, embora rara, é a mais prevalente. Quatro formas são reconhecidas:

• Creutzfeldt-Jakob esporádica: 85-95% dos casos
• Creutzfeldt-Jakob familiar
• Creutzfeldt-Jakob iatrogênica: associada a procedimentos cirúrgicos (ex.: transplante de córnea, uso de instrumentos neurocirúrgicos contaminados, etc.)
• Creutzfeldt-Jakob, forma variante

A incidência é de aproximadamente 1 caso da doença de Creutzfeldt-Jakob esporádica para 1.000.000 habitantes por ano no mundo e a idade média da forma esporádica é de 57-62 anos.

Na apresentação clínica ocorre:

• Deterioração cognitiva: demência, alterações comportamentais e déficits envolvendo as funções corticais superiores (manifestações extrapiramidais, cerebelares e mioclonia).
• Dificuldades de concentração, de memória e do julgamento são frequentes em estágios iniciais. 
• Alterações de humor como apatia e depressão são comuns. Euforia, labilidade emocional e ansiedade ocorrem com menos frequência. 
• Alterações do sono, particularmente hipersonia, mas também insônia são comuns. 
• Com a progressão da doença, a demência se torna dominante na maioria dos pacientes e pode progredir rapidamente.
• Mioclonias estão presentes em mais de 90% dos pacientes em algum momento da doença. 
• Sintomas extrapiramidais como hipocinesia e manifestações cerebelares incluindo nistagmo e ataxia ocorrem em aproximadamente 2/3 dos pacientes e são sintomas de apresentação em 20-40%.
• Sinais de envolvimento do trato corticoespinhal ocorrem em 40-80% dos pacientes, incluindo hiperreflexia, sinal de Babinski e espasticidade.

A doença deve ser suspeitada em todos os pacientes que apresentam demência rapidamente progressiva, particularmente se acompanhada de mioclonias, ataxia e/ou distúrbios visuais.

Os critérios diagnósticos são:

• Demência progressiva
• Pelo menos duas das seguintes alterações: mioclonias, distúrbios visuais ou cerebelares, disfunção piramidal/extrapiramidal, mutismo cinético
• Eletroencefalograma típico e/ou proteína 14-3-3 positiva no líquido cefalorraquidiano, associado a morte do paciente em menos de 2 anos e/ou ressonância nuclear magnética com anormalidades sugestivas (ex.: sinal em núcleos caudados e/ou putâmen)
• A investigação diagnóstica não sugere outro diagnóstico

A biópsia cerebral constitui o padrão ouro no diagnóstico.

Não existe tratamento efetivo e a doença é inexoravelmente fatal. A morte usualmente ocorre dentro de 1 ano do aparecimento dos sintomas, sendo a expectativa de vida média de 6 meses.