Hipotensão ortostática no idoso é definida como a queda da pressão arterial sistólica (PAS) de 20mmHg ou mais com ou sem sintomas quando em ortostatismo.
A hipotensão ortostática (HO) na idade avançada é causa importante de morbidade e mortalidade, pois pode precipitar quedas, síncopes, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidentes vasculares cerebrais.
Na prática geriátrica, constitui ainda uma importante barreira à reabilitação. Portanto, o seu diagnóstico torna-se imperativo, particularmente naqueles pacientes que apresentam sintomas sugestivos.
Entretanto, observa-se que, apesar de sua importância e facilidade de detecção, sua pesquisa é frequentemente omitida do exame físico do paciente idoso. Assim, a grande maioria dos casos não é reconhecida.
A prevalência da HO na idade avançada é alta, podendo chegar a cifras em torno de 30% em idosos institucionalizados. Neste grupo etário, a HO relaciona-se, via de regra, com a presença de múltiplos fatores etiológicos (drogas e enfermidades diversas), associados a alterações fisiológicas próprias do envelhecimento.
Sintomas da hipotensão ortostática
Os sintomas sugestivos de hipotensão ortostática aparecem com as mudanças de posição, particularmente pela manhã ou após refeições copiosas, exercício físico e banho quente, situações que levam a uma redistribuição desfavorável do volume sanguíneo.
Os sintomas podem ser secundários à hipoperfusão cerebral (tonteira, síncope, quedas, distúrbios visuais, déficits neurológicos focais, cervicalgia com irradiação para os ombros) ou à hipoperfusão de órgãos à distância (claudicação intermitente, isquemia silenciosa, angina de peito, IAM).
Quando a HO ocorre pós-exercício físico, seus sintomas (cansaço, sensação de peso nos membros inferiores e dispnéia) podem ser mal interpretados pelo idoso ou passarem despercebidos.
Definição
Não há consenso na literatura quanto à definição de HO, particularmente no idoso. Estudos de populações de idosos, entretanto, demonstraram que uma queda na pressão arterial sistólica (PAS) de 20mmHg ou mais pode produzir sintomas de má perfusão cerebral, sendo ainda um importante fator de risco para quedas e síncopes.
Apesar de não haver concordância geral, uma queda de 20mmHg na PAS é o valor mais aceito para o diagnóstico de HO em idosos.
Medida da pressão arterial
Perante a suspeita da HO, o 1º passo é procurar detectar a presença de queda postural na pressão arterial (PA).
Não existe uma metodologia padronizada para a aferição da PA em ortostatismo. A hora do dia, o tempo transcorrido desde a última refeição e o tempo que o paciente deve repousar em decúbito dorsal antes da medida, tudo isso pode interferir na medida da pressão postural.
Recomendamos que, antes da medida da PA em ortostatismo, o paciente repouse em decúbito dorsal por, pelo menos, 30min, medindo-se a PA a cada 10min. Considera-se como PA supina, a 3ª medida (30ºmin).
O tempo no qual a PA deve ser medida após se levantar também é variável em diversos estudos, onde a medida é realizada somente até o 2ºmin, embora se saiba que em alguns pacientes, a queda da pressão é gradual, só ocorrendo após o 2ºmin. Portanto, a medida da PA em ortostatismo deve prosseguir até, pelo menos, 4min, quando necessário.
Classificando a HO do ponto de vista fisiopatológico de acordo com a frequência cardíaca
Uma vez diagnosticada a HO como uma queda de 20 mmHg ou mais, com ou sem sintomas, o próximo passo será classificá-la do ponto de vista fisiopatológico, de acordo com a freqüência cardíaca (FC), em três situações distintas:
- HO simpaticotônica: ocorre uma resposta cardíaca compensatória apropriada (aumento da FC em até aproximadamente 20bpm), sugerindo que os mecanismos autonômicos estão intactos. Em geral, este tipo de HO encontra-se associado ao descondicionamento físico, uso de antidepressivos e outras drogas ou a hipovolemia (sangramento, desidratação, etc). No idoso, por vezes, pode não haver taquicardia compensatória perante uma perda líquida, em virtude da diminuição da cardioaceleração que ocorre com o envelhecimento ou uso de betabloqueador.
- HO por disfunção autonômica: não ocorre aumento da FC com a queda postural da PA ou, se ocorre, nunca é superior a 10-15bpm;
- HO por distúrbio vagal: existe uma diminuição da FC, associada à queda postural da PA.
Em pessoas jovens, é descrita a chamada “síndrome da taquicardia postural”. Trata-se de sintomas de intolerância ortostática (sensação de cabeça zonza, tremor, ansiedade, náusea) associados à taquicardia excessiva (≥30bpm) sem evidências de alterações na PA.
Uso de antidepressivos e hipotensão ortostática
O uso de antidepressivos, assim como vários outros medicamentos, podem ocasionar HO simpaticotônica (taquicardia compensatória adequada).
O mecanismo da HO secundário aos antidepressivos é parcialmente explicado por bloqueio dos receptores alfa 1.
O risco é aumentado em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida e naqueles em uso de outros fármacos com potencial de ocasionar HO (diuréticos, beta bloqueadores, bloqueadores alfa 1 adrenérgicos, agonistas alfa 2 adrenérgicos, vasodilatadores, inibidores do sistema renina angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio, antagonistas dopaminérgicos e antidepressivos).
Os antidepressivos com maior potencial de ocasionar HO são:
- Antidepressivos tricíclicos
- Antidepressivos inibidores da monoamino oxidase
- Antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina e antagonista alfa-2 (Trazodona)
Os antidepressivos com menor potencial de ocasionar HO são:
- Antidepressivos de dupla ação – Inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina (Venlafaxina e Desvenlafaxina)
- Antidepressivos antagonista dos adrenorreceptores alfa-2 (Mirtazapina)
- Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina
A HO pode ser tratada com a troca da classe do antidepressivo ou, se possível, a suspensão ou substituição de outros fármacos com potencial de causar HO.
Caso não seja possível, o uso de mineralocorticóide fludrocortisona pode ser considerado.
Apesar de ser uma regra básica de medicina de idoso não se tratar o efeito colateral de uma droga com outra droga (efeito cascata), esta medida se justifica em casos selecionados como na presença de quadros depressivos graves, esgotadas outras possibilidades terapêuticas.
