A depressão maior é muito prevalente na doença cardíaca isquêmica — ou cardiopatia isquêmica —, acometendo em torno de 33-45% dos pacientes após infarto agudo do miocárdio. 

Na insuficiência cardíaca, a prevalência aumenta com o grau de incapacidade, acometendo 8% dos pacientes na classe funcional  1 e até 40% daquelas na classe funcional 4 da New York Heart Association (NYHA).

Estudos epidemiológicos demonstraram que a depressão constitui um fator de risco independente para o desenvolvimento de cardiopatia isquêmica e para o aumento da morbimortalidade cardiovascular comparado a outros fatores de risco clássicos.

O paciente deprimido apresenta ainda, baixa adesão à medicação prescrita, não colaborando muitas vezes com medidas de promoção da saúde e preventivas, por vezes assumindo estilo de vida autodestrutivo.

Em pacientes com doença cardíaca isquêmica estabelecida, a depressão constitui forte preditor de eventos cardíacos futuros, aumentando em até 3 vezes a mortalidade cardíaca.

A redução da mortalidade cardiovascular com o tratamento da depressão não foi ainda claramente demonstrada. No entanto, evidências sugerem que os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) apresentam potencial efeito cardioprotetor por diferentes mecanismos.

1. Efeito sob o endotélio com o aumento da disponibilidade de óxido nítrico
2. Efeito antitrombótico e antiplaquetário por inibição da ativação plaquetária induzida pela serotonina
3. Aumento da variabilidade da frequência cardíaca.

Seleção do tratamento antidepressivo no paciente cardiopata

• Antidepressivos

Antes da prescrição de antidepressivos em pacientes portadores de doença cardíaca isquêmica, as seguintes recomendações se fazem necessárias:

• História clínica e exame físico: a mensuração da pressão arterial em decúbito e ortostatismo se reveste de expressiva importância. A maioria de deprimidos cardiopatas são idosos portadores de várias comorbidades e em uso de várias drogas.
• Exames complementares: rotina básica de sangue, eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiograma.

Não existem, até o momento, diretrizes que orientem acerca da utilização de antidepressivos na depressão no idoso ou em não idosos, associada à cardiopatia. 

Muitos dos antidepressivos atualmente disponíveis não foram especificamente estudados em pacientes deprimidos com cardiopatia. Os efeitos cardiovasculares descritos foram observados em idosos jovens sem cardiopatia.

As duas classes de antidepressivos que foram mais estudadas em pacientes deprimidos com cardiopatia até o momento são:

• Antidepressivos tricíclicos
• Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina

As outras classes de antidepressivos que também foram especificamente estudadas em pacientes deprimidos com cardiopatia, embora em estudos isolados, foram:

• Antagonista dos adrenorreceptores alfa-2 (Mirtazapina)
• Inibidor seletivo da recaptação de dopamina (Bupropiona)

Assim, sugere-se que a escolha do antidepressivo, pelo menos inicialmente, deva recair sobre aqueles que foram especificamente estudados nesse subtipo de depressão.

O inibidor seletivo de recaptação de serotonina sertralina, seria recomendado como primeira escolha. Caso não haja resposta ou intolerância, outros antidepressivos deveriam ser considerados.

Embora os antidepressivos tricíclicos já tenham sido extensivamente estudados em deprimidos com diferentes tipos de cardiopatia, algumas contra-indicações devem ser respeitadas:

1. Coronariopatia
2. Hipotensão ortostática prévia
3. Bloqueio completo de ramo direito

Bloqueio de ramo direito: QRS alargados com duração ≥ 0,12s + rSR’ em V1 com R’ espessado+Onda S empastada em V6

1. Bloqueio completo de ramo esquerdo.

Bloqueio de ramo esquerdo: QRS alargados com duração ≥ 0,12s + Ondas S alargadas com espessamentos e/ou entalhes em V1 + Ausência de “q” em V6 + Ondas R alargadas e com entalhes em V6

1. Aumento do intervalo QTc
   1. O intervalo QT representa a duração total da atividade elétrica do ventrículo e pode ser facilmente calculado em um eletrocardiograma de rotina. Esse intervalo varia de acordo com a frequência cardíaca (FC) e, portanto, deve ser sempre corrigido (QTc). Várias fórmulas já foram propostas para realizar essa correção, sendo a fórmula de Bazett a mais usada. Aplicativos para computador e celulares estão amplamente disponíveis para o cálculo do QTc. Os valores normais de QTc variam de acordo com o sexo e são considerados anormais valores maiores que 450ms para homens e 470ms para mulheres.

Fórmula de Bazett:

Intervalo QTc normal (400ms): Intervalo QT de 0,36s dividido pela raiz quadrada do intervalo RR de 0,8s.

Intervalo QTc prolongado (530ms): Intervalo QT de 0,48s dividido pela raiz quadrada do intervalo RR de 0,8s.

• Eletroconvulsoterapia 

A eletroconvulsoterapia (ECT) apresenta eficácia em torno de 80-90%.

Suas principais indicações são:

• Necessidade de resposta rápida por risco de morte iminente como suicídio ativo ou passivo
• Deterioração clínica rápida
• Intolerância e/ou refratariedade aos antidepressivos

A ECT é relativamente segura em pacientes cardiopatas. Pacientes portadores de marca-passo também são elegíveis desde que adotado protocolo específico.

As contra-indicações relativas cardiovasculares são:

• Insuficiência cardíaca descompensada
• Infarto agudo do miocárdio recente
• Acidente vascular cerebral recente
• Hipertensão ou hemorragia intracraniana
• Hipertensão arterial sistêmica decorrente de feocromocitoma

• Cetamina

A cetamina é um antagonista não competitivo do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) introduzido como anestésico na década de 60.

Ela possui efeito antidepressivo rápido, especialmente indicada em quadros depressivos graves, particularmente aqueles com ideação suicida.

No nosso serviço temos utilizado a via subcutânea (off label) também nas seguintes condições:

• Depressão maior associada a diferentes comorbidades clínicas e polifarmácia
• Depressão maior associada a déficit cognitivo
• Depressão maior associada a fragilidade
• Depressão maior em cuidados paliativos

A tolerância, em geral, é boa, mas efeitos colaterais hemodinâmicos devem ser monitorados: 

• Hipertensão arterial sistêmica (dose-dependente)
• Aumento da frequência cardíaca (dose-dependente)